先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。这里有几点说明一下：
柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤；
半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。
枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测，一枚枳实重约3克，一枚枳壳重量约为枳实的3-5倍，甚至更多，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。
再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。
大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。从《伤寒论》原文看，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；（136） “伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。（165） 大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。
大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病，如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。（103） 可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。 推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。
那么，张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢？从经典原文看，有如下几个关键词需要重视。
第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。 这是大柴胡汤方证的主治部位。虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。
第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中比定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。
第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。
第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。 “往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。
以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。这四大证，是用方的证据，是医生下药的时机，不能简单理解为是四个症状。这四大证中，有的是某类疾病的发病特征，有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结，是高度凝练的应用口诀。
《伤寒论》《金匮要略》等经典，不可能穷尽经方的应用，经典则是采用举例的方法，告诉我们如何用好经方，在掌握方证后，可以在临床扩大经方的使用范围。下面，说说大柴胡汤的现代应用。
——发热性疾病。感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等，均有应用大柴胡汤的机会，但必须抓住方证，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。大柴胡汤用于发热，柴胡须重用，我的经验，是40克以上。 2012年10月12日，我妻子头额胀痛严重，无法低头，伴有恶寒无汗，鼻塞咽痛、浑身酸痛，是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便，周身即觉松快，后流浊涕，续服原方3剂，即愈。所以，大家不要以为小柴胡汤能退烧，大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热，他的经验是加生石膏，指证是舌苔黄，大便干。
——胰胆疾病。如胰腺炎、胆囊炎胆石症、包括这些部位的肿瘤等，如果出现按之心下满痛者，出现腹胀呕吐者，都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤，非常有名，是中西医结合治疗急腹症的成果之一，其组成为大柴胡汤，去半夏、生姜大枣，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染，其实大柴胡汤不必加减，原方就有效果。但那个时代，拒绝古方或对古方加减就是“革新”。
大柴胡汤用于治疗胰腺炎，无论急性慢性都有效，可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者，依然腹胀，不敢多吃，舌苔厚，有的人因为不敢吃，不能吃，人瘦了，脸黄了，但病在，体也不虚，不能用滋补剂，必须用大柴胡汤通下，保持大便畅通最重要，否则，大便一秘，上腹部就胀满。对于这些患者，长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用，而是相隔两三天服一剂，或略有不适就可以服用两三剂。
大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛，舌苔干燥，大便干结，可以加芒硝冲服。黄疸，可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多，很杂，但遇到胆囊病史的患者，虽然是以非胆囊病来诊的，也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部，问其饮食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹胀，按压上腹部充实或有疼痛，舌苔厚，大便秘结的患者，就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病，也是一种体质状态。胆囊虽然切除，但这种体质状态依然存在。
——反流性胃病。如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多，可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等，大柴胡汤能抑制这种反流状态，可以说，大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现，这种情况在老年人群众更多见，经常主诉食欲不振，不要以为老人脾胃虚弱，用健脾药未必有效，其实老人更容易伤食，他不想吃饭，还通常便秘、舌苔厚腻，口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。
淮安大商人杨秀伦，年七十四，外感停食。医者都以年高需补，每天喝人参汤，遂致闻饭气则呕，见人吃饭食就骂：此等臭物，你们如何吃得下？这样不能吃也不能睡近个吧月。后请徐灵胎从出诊，徐灵胎说必须服生生
大柴胡汤的方证及其现代应用(一)
大柴胡汤的方证及其现代应用
——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿
大家好！首先祝大家春节快乐！原本希望调课的，这几天我生病了，急性咽喉炎，来势很猛。大年三十早上，突发咽喉疼痛，继而吞咽困难，服用麻黄附子细辛汤，疼痛不减，除夕几乎一夜未眠，还发热；年初一更是疼痛严重，下午体温又升，用麻黄汤合泻心汤颗粒，微汗出，得稀便几次，小便清长，初二凌晨虽然无热，但声音嘶哑，伴有大量痰涎分泌，舌苔白腻，我一面通知魏辉院长，希望做好调课准备，一面开始服用附子理中丸，这是河南宛西制药的产品，从初三开始好转，初四就停药了。今天总算能上课了，很高兴！但可能声音不大，最后可能还会嘶哑，请谅解！
今天给大家讲讲大柴胡汤，主要是讲大柴胡汤的方证以及现代应用。
大柴胡汤是张古方，首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800多年，但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的方，大多就是他当时认为的古方，古代相传的经验方，也就是经方。和许多经方一样，大柴胡汤经过了无数次的人体试验，这个配伍，这个方证，被逐渐地固化下来，被后人所认可，并成为中医临床的规范。