学习《中医药治疗热病的作用机理(韩晶岩)》的体会

注：本文内容来自"北京中医在线教育中心"的《中医药治疗热病的作用机理第一讲》

热病的基本概念

热病是各种原因引起的以发热为主的外感性疾病的总称。
可以是脓毒症，也可能是细菌，病毒引起的。
最终会导致微血管障碍，休克，甚至多脏器损伤致死。

血热血瘀是热毒引起的血瘀。
发生原因：热毒消耗了津液；热毒损伤了脉络。
血液在脉内巡行不畅的原因是：气虚(不能推动血行)，气滞(不能调节血行)，血热(消耗津液)，血寒(脉管收缩，血液凝滞)
血溢于脉外的原因是：气虚(不能摄血)，血热(损伤脉)，外伤(损伤脉)。

由热病引起的肺损伤，感染性休克是临床常见的危重症。是尚未解决的临床问题。

中医对热毒血瘀的治疗方法--清热凉血

1. 《伤寒论》和《金匮要略》针对受寒引起的发热
   • 经证(阳明经证用白虎汤，肺热用麻杏石甘汤)
   • 府证(阳明府证用三承气汤，肠痛用大黄牡丹皮汤)
2. 明代的温病学说(很重要的理论和方法)
   • 分为卫、气、营、血四个时期，根据不同时期进行对症下药。
   • 卫分证(呼吸道、消化道)：
     • 呼吸道粘膜刺激症--辛凉解表：银翘散，桑菊饮等
     • 腹泻等消化道粘膜刺激症--藿香正气散(滴丸)
   • 气分证(肺部)：
     • 高热不咳--白虎汤
     • 发热、咳嗽、有痰、呼吸急促(肺部有损伤)--麻杏石甘汤
   • 营分证：脑内血管有损伤引起脑内微血管渗出，脑压升高 引起的的神昏(头晕头蒙)，脉细，舌绛(火红)--清营汤;
     • 脱证(手脚不冷，血压降低或出汗)--生脉散
     • 厥证(小动脉挛缩引起的--手脚厥冷，血压不降)--参附汤(补给心脏);
   • 血分证：出血，凝血
     • 犀角地黄汤
3. 新冠肺炎的分期与第7版诊疗方案的方药
   

中药有效却不被认可的原因--四个阶段的病例基础与药物的作用机制

不只是新冠病毒作用于消化道呼吸道粘膜引起的肺损伤等症状，更多的是内毒素所引起的微血管障碍起到发病的重要作用。

• 微血管：直径在100微米以下的小动脉-微动脉-毛细血管-微静脉-小静脉的区域，占血管床总数的90%.
• 微循环: 微血管区域循环的血液，气体，液体，营养物质，淋巴液，废物的循环和交换.

1. 气分<->炎性细胞浸润

   • 重症患者表现的脓毒(血)症是内毒素(大肠杆菌表面的脂多糖)进入血液->内毒素作用于人体固有免疫系统TLR受体->启动细胞内的传导途径->P50,P65脱落并进入细胞核->作用于相应的基因位点->启动炎性因子，粘附分子表达->促进白细胞粘附于血管壁->释放过氧化物和蛋白酶->在血管内皮"打洞"->血管内皮损伤->游出血管的白细胞形成炎性细胞浸润. 多个脏器发生炎性细胞浸润。
     
   • 血管外的肥大细胞在缺血，缺氧，抗原抗体反应或内毒素作用时，发生增殖，内部白细胞介素等增殖，产生肥大细胞脱颗粒和脱颗粒的肥大细胞，诱导白细胞和血管内皮的粘附分子的表达，募集大量的白细胞。

2. 营分<->微血管障碍--血管内皮损伤引起的白蛋白渗出"水肿"

   • 心脑肝肾脾肺血管周围水肿(微血管渗出)：发生脓毒症，细菌病毒引起的发热等疾病时，微血管的血浆白蛋白和水的漏出，引起血管周围水肿。肺部发生形成肺水肿，脑部形成脑压高，肾脏发生形成蛋白尿，眼底血管发生形成眼底水肿。
   • 中医里的"痰饮"(津液^[1]停聚为痰饮)：一方面,10uM的小血管腔周围会被水压迫，皱缩阻塞；另一方面，水分的增多阻碍了血管周围的氧气和营养的弥散，导致周围神经细胞缺血缺氧坏死。由于舌头毛细血管极其丰富，"舌象"能反映这种"水肿",舌头肿胀有齿痕.

3. 血分<->微血管障碍--血管内皮损伤和基底膜损伤引起的"内出血"

   • 更严重的情况，基底膜也损伤了，红细胞从血管漏出，引发内出血。
   • 更严重的情况，血小板粘附在血管壁，引起凝血，甚至形成血栓。
   • "心主血脉，藏神"的内涵: 心脏主导的毛细血管在脑部及其密集，为脑组织提供了氧气和水谷精微，是神经元生存的微环境。

4. 以上两个问题(炎性细胞浸润，微血管渗出)没有临床有效药物。

   • 中医舌象诊断: 由于舌头毛细血管极其丰富，"舌象"能反映这种"水肿",舌头肿胀有齿痕.舌象中有丝状乳头("瘀点"(直径400um))，正常时血流充足呈红色，血瘀时呈蓝色，"瘀斑"。"血虚"(血流量不足)皱缩，舌头变薄发白。有水渗出时，丝状乳头缝隙变大，如果是清水渗出叫做"滑苔"(舌头光滑)，如果是有浓稠的水(白蛋白)漏出叫做腻苔(舌头黏腻，又叫痰饮)。
   • 中医治疗思路："辩证论治"更精准地区分疾病的不同类型，疾病不同阶段。与单靶点调控药物治疗不同，中医更注重"君臣佐使"。^[2]

体会·引申阅读

通过本节的学习，我

• 了解了邪热对人体的侵袭的过程。

• 了解了中医辩证"卫气营血"的概念和病理基础。

• 感慨一句：中华医学是国人的文化瑰宝！

• 风寒感冒和风热感冒都是中医的辨证类型。

  风寒感冒为风寒之邪入体使肺气失宣所致，简单来说就是着凉了，一般发生在冬春季节。春季发病多是早上或晚上天气较凉时未及时添衣，吹风着凉所致；风热感冒未风热之邪侵表使肺气失和所致，一般发生在夏秋季节，通常是因温差原因所致。比如在外面30℃以上的温度下呆了一中午，突然走进一个只有20℃左右的空调房里，骤然遇冷的情况下，就容易感冒。

  由此可见，春季即可能患风寒也会患风热感冒，而具体患的是哪一类，就要看具体症状了。

• 风寒和风热感冒的判断

  风寒感冒：风寒的特点是恶寒重，发热轻。常见症状为怕冷，一般不发热，不出汗，鼻塞流清涕，咳嗽痰稀白。

  风热感冒：风热的特点是发热重、恶风。常见表现为身体微热或发烧，头胀痛，出汗，咽喉红肿，咳嗽有痰，痰黄稠，鼻塞流黄涕。

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1. 清晰的水为"津"，浓稠的水为"液" ↩︎

2. 出处 《神农本草经》：“上药一百二十种为君，主养命；中药一百二十种为臣，主养性；下药一百二十五种为佐使，主治病；用药须合君臣佐使。” ↩︎